[별지 제2호 서식]

탕전실 공동이용 내역서
공동이용 신 청 의료기관		명칭						종류
		주소
		개설자						주민등록번호
		면허종류						면허번호			제 호
탕전실 설치 의료기관		명칭				남상천한의원		종류			한의원
		주소				서울 서초구 반포대로 109 서초빌딩 3층
		개설자				정 철		생년월일			1969년 7월 24일
		면허종류				한의사		면허번호			제 8225 호
탕전실 현황		□ 원내 탕전실							■ 원외 탕전실
			원외 탕전실인 경우 아래의 사항을 기재합니다
			주소		경기도 용인시 기흥구 구성로 357 용인테크노밸리 C동 401~404호
			전화번호		031-229-3102(남상천한의원 원외탕전실)
			종사자		■ 한의사 ( 1 명)					■ 한약사 ( 1명)
					성명		면허번호			성명		면허번호
					정 철		8225			임유희(원외)		1897
변경사항		변경 전
		변경 후
위와 같이 내역서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
첨부 서류	1. 공동 이용을 확인할 수 있는 의료기관간의 계약 서류 사본 2. 공동 이용되는 탕전실을 설치한 의료기관의 의료기관 개설신고증명서 또는 개설허가증 사본 3. 공동 이용되는 탕전실이 원외 탕전실인 경우, 원외탕전실 평면도 및 그 구조설명서 1부와 원외 탕전실 설치내역 확인서 사본 (원외 탕전실을 설치한 의료기관이 해당 관할청에서 발급 받음)

[별지 제2호 서식]

탕전실 공동이용 내역서
공동이용 신 청 의료기관		명칭						종류
		주소
		개설자						주민등록번호
		면허종류						면허번호			제 호
탕전실 설치 의료기관		명칭				남상천한의원		종류			한의원
		주소				서울 서초구 반포대로 109 서초빌딩 3층
		개설자				정 철		생년월일			1969년 7월 24일
		면허종류				한의사		면허번호			제 8225 호
탕전실 현황		■ 원내 탕전실							□ 원외 탕전실
			원외 탕전실인 경우 아래의 사항을 기재합니다
			주소		서울 서초구 반포대로 109(서초동) 서초빌딩 지하 1층
			전화번호		070-7709-9997(남상천한의원 원내탕전실)
			종사자		■ 한의사 ( 1 명)					■ 한약사 ( 3명)
					성명		면허번호			성명		면허번호
					정 철		8225			홍지영(원내)		2261
										고정아(원내)		214
										김남호(원내)		1568
변경사항		변경 전
		변경 후
위와 같이 내역서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
첨부 서류	1. 공동 이용을 확인할 수 있는 의료기관간의 계약 서류 사본 2. 공동 이용되는 탕전실을 설치한 의료기관의 의료기관 개설신고증명서 또는 개설허가증 사본 3. 공동 이용되는 탕전실이 원외 탕전실인 경우, 원외탕전실 평면도 및 그 구조설명서 1부와 원외 탕전실 설치내역 확인서 사본 (원외 탕전실을 설치한 의료기관이 해당 관할청에서 발급 받음)